中國（guó）慢（màn）性（xìng）難愈性創麵診療思路及（jí）原則

慢性難愈性創麵包括感染導致創麵（miàn）、壓力性損傷（壓瘡）、糖尿病合並創麵、外傷創麵、燒傷（shāng）創麵、動脈性潰瘍、靜脈性（xìng）潰瘍（yáng）和放射性皮膚潰（kuì）瘍（yáng）等（děng），其發病率隨著年齡增加而上升，發病機（jī）製複雜，病程較長，需要多學（xué）科綜合治療。慢性難（nán）愈性創（chuàng）麵占用了大量醫療資源，增加了家庭和社會負擔，影響患者生活（huó）質量。上（shàng）海交通大學（xué）醫學院附屬瑞金醫院創麵修複（fù）中心（xīn）受中國醫師協會《中國創麵修複科建設“1239”三年（nián）行動計劃》項目專家組委托，結合目前慢性難愈（yù）性創麵（miàn）治療的現狀，提（tí）出了可用於臨床實踐工作的慢性難愈性創麵診斷治療思路及相關臨床路徑（jìng）。

1.注意創麵經清（qīng）洗後的清潔度

（1）減少創麵分（fèn）泌物及細（xì）菌數量。（2）含有次氯酸的自來水衝洗創麵，可氧化消毒無機物並有效殺滅（miè）細菌。（3）促進壞死組織脫落，使創麵濕潤，有利於上皮細胞增（zēng）殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷，有（yǒu）利於創麵的（de）早期愈合或為手術植（zhí）皮（pí）提（tí）供（gòng）良好的局部條件。自來水、涼開（kāi）水、蒸餾水及經專門（mén）裝置過濾過的水進行創麵清洗已經成為臨床常規（guī）。

2.合理清創，避免“過度”或“不徹底”

（1）有效清除壞死組織以減少新生組織生長的（de）障礙。（2）減輕部分嚴重感染情況下組（zǔ）織間嚴（yán）重水腫的高（gāo）張力狀（zhuàng）態。（3）徹底開放膿腔，有利於充分引流。（4）減輕細菌負荷。（5）減少壞死組織分解及降解過程中（zhōng）毒素吸收。“過度”清創清除了具有潛在複活能（néng）力的間生態組織（包括血管、瀕死的肌腱等），導致創麵組織不必要的損失，使得創麵進一步擴大。去除壞死組織（zhī）不徹底的（de）“不徹底”清創也是不可取的，判定組織無活力的標準是：切之不出血、 觸之軟如泥（ní）、夾之不收縮。

3.合理進（jìn）行致病原因的檢查、診（zhěn）斷和鑒別診斷（duàn）

針對不同的（de）致病因素，給予慢性難愈性創麵有針對性的診治：（1）多數慢（màn）性難愈性創麵合並細（xì）菌感染，且易形成生物膜，使創麵長（zhǎng）時間停留在炎症階段，加之細菌的大量繁殖及其分泌的毒性因子（zǐ），阻滯愈合進程。臨床上尚無判斷創麵是否已經形成（chéng）生物膜的（de）金標準，有效（xiào）的方法主（zhǔ）要是分子（zǐ）生物學技術。（2）壓瘡最常見發病部位為足跟和骶尾部。①坐骨等（děng）倒圓錐形（xíng）部位受（shòu）壓集中（zhōng）、局部壓強大，骨突麵易出現充血及破（pò）損，形成壓瘡（chuāng）。②反複搬動或床單皺褶或有渣屑等原因造成的皮膚摩擦力變化，易造成（chéng）壓瘡。③其他原因，如大小便失禁、出汗、創麵滲液等所致過度潮濕的皮膚環境；活（huó）動受限的患者（如脊髓損傷、年老體弱、骨折或外科手術製動等患者）、全身營養狀況差、局部感覺缺失、各種因素導致的體溫升高、老年患者、吸煙史和各種因素導致的患者應激狀態等。（3）糖尿病的長期（qī）高血糖和代（dài）謝異常可導致糖尿病患者皮膚異常改變，即皮膚“微環境汙染”，而血管神經病變（biàn）則是“微（wēi）環境汙染”的病理結局（jú）。糖尿病足是指糖尿病患者在局部神經異常和下肢遠端外周血管（guǎn）病變共同作用下形成的（de）足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。依據病因學可分為血管病變、神經病變和血管神經混（hún）合性病變3類。（4）下肢靜脈（mò）淤血性潰瘍是由靜脈高壓引（yǐn）起的，動脈缺血性潰瘍是由各種原（yuán）因造成下（xià）肢動脈血流阻塞而（ér）側支循環尚未建立導致的皮膚壞死性潰（kuì）瘍（yáng）。下肢血管疾病可以通過下肢血管彩色多普勒超 聲檢查和動脈（mò）數字減影血管造影等手（shǒu）段診斷。針對由神經病變（biàn）引發的糖尿病合並（bìng）下肢潰瘍，可以通過感覺定量測定、肌電圖檢查或音叉振動感覺檢查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮膚（fū）潰瘍，主要根據患者的職業史、皮膚受照史和臨床（chuáng）表現，進行綜合分析做出（chū）診斷。

4.給予病因學治療

慢性難愈性（xìng）創麵感染時，應行細菌培養，選用敏感（gǎn）抗感染藥物。針對已經形成的生物膜可以選擇進行徹底清創。在清創、抗感染以及增加全身和局部抵抗力的條件下（xià），局部適當應（yīng）用一些新型敷料，如含銀敷料等可能會有較大幫助。

壓瘡發生的核心的病因（yīn）隻有 1個，即局部受到過長時間、過大壓力（lì）聯合作用。在所有壓瘡治療方案中（zhōng），減壓（yā）永（yǒng）遠排在第1位。

糖尿病等（děng）全身性疾病，應請相關科室醫師會診。由血管病變引起的應首（shǒu）先（xiān）重建大血管通路以及微循環功能，創麵以姑息治療為主。通過評估確認局部恢複基本血液供應後再實施積極的創麵外科處理。

下肢靜脈性皮膚（fū）潰瘍在排除下肢（zhī）動（dòng）脈病變情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選（xuǎn）壓力治療、抬高患肢等降（jiàng）低靜脈高（gāo）壓或選擇手術治療。

5.發現合並症（zhèng）並預防不良轉歸

年齡因素、反複創麵處理（lǐ）所致應激（jī）因素以及慢性創麵深度、走行、分支、內容物、與周圍組織器官的關係等因素等均會影響（xiǎng）此（cǐ）類患者轉歸，需綜合防治。

6.合理及（jí）時選（xuǎn）擇正確的（de）創麵治療方法

慢性（xìng）難愈性創麵的治療（liáo）是綜合性的，包括（kuò）創麵（miàn）的保（bǎo）守換藥療法、全身營養狀態的調整和基礎疾（jí）病的（de）治療、物理治療和高壓氧等（děng）輔助治療（liáo）以及手術治療。

慢性難愈性創麵，若全身情況符合手術條件，則首選手術治療。手（shǒu）術治療是消滅創麵的（de）有效手段，不足是創傷大、風險高，特別是需要切取自身組織進行創（chuàng）麵修複，由此產生的功能和外觀的損傷和缺陷應充分予以估計和權衡。

目前臨床采用（yòng）的慢性難愈性創（chuàng）麵的保守治療手段主要包括以高壓氧、超聲波、紅外線、激光（guāng）、電刺激為代表的物理治療，負壓創麵治療技術，以FGF和 EGF為（wéi）代表（biǎo）的生（shēng）長因子療法，以京萬紅軟膏（主要成分包括（kuò）地榆、當歸、紫草等（děng））等為代表的傳統中藥療法，以高分子合成敷料和人造生物敷料為（wéi）代表的新型敷料（liào），以富血小板血漿、幹細胞和基因治療的生物治療。 

按安全性、時（shí）相性、選（xuǎn）擇性、有效性原（yuán）則處理創麵，體（tǐ）現病因學治療理念。在完成創麵床準備後及時（shí）做出繼續保守治療或手術治療的（de）合理選擇。