中國慢性難愈（yù）性創麵診療思路及原則

慢性（xìng）難愈性創麵包括感（gǎn）染導致創麵、壓力（lì）性損傷（shāng）（壓瘡）、糖（táng）尿病合並（bìng）創麵、外傷創麵、燒傷創麵、動脈性潰瘍、靜脈性（xìng）潰瘍和放射性皮膚潰瘍等，其發病（bìng）率隨著年齡增加而上升，發病（bìng）機製複雜，病程較長，需要多學（xué）科綜（zōng）合治療。慢性難愈性創麵占用了大量醫療資（zī）源，增加了家庭和社會負擔，影響患者生活質量。上海交通大學（xué）醫學院附屬瑞金醫院創麵（miàn）修複中心受中國醫（yī）師協會《中國創麵修複科建設“1239”三（sān）年行動計劃》項（xiàng）目專（zhuān）家組委托，結合目前慢性難愈性創（chuàng）麵治療的現狀，提出了可用於臨（lín）床實踐工（gōng）作的慢性難愈性創麵診斷（duàn）治療（liáo）思路及相關（guān）臨床（chuáng）路徑。

1.注意創麵（miàn）經清（qīng）洗後（hòu）的清（qīng）潔度

（1）減少創麵分泌物及細菌數（shù）量。（2）含有次氯酸的自來水衝洗創麵，可氧化消毒無機物並有效殺（shā）滅細菌。（3）促進壞死（sǐ）組織脫落，使創麵濕潤，有利於上（shàng）皮細胞增（zēng）殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷（shāng），有利於創麵的早期（qī）愈（yù）合或（huò）為手術（shù）植皮提供良好的（de）局部條件。自來水、涼開水、蒸餾水（shuǐ）及經（jīng）專門裝置過濾過的水進行創麵清洗已經成（chéng）為臨床常規。

2.合（hé）理清創，避免（miǎn）“過度”或“不徹底”

（1）有效清除壞死組織以減少新（xīn）生組織生長的障礙。（2）減輕部分嚴重感染情況下組織間嚴重水腫的高張力狀態。（3）徹底（dǐ）開（kāi）放膿腔，有（yǒu）利於充分引（yǐn）流。（4）減輕細菌負荷。（5）減少壞死組織分解及降解過（guò）程（chéng）中毒素吸收。“過度”清創（chuàng）清除（chú）了具（jù）有潛在複活能力的間生態組織（包括血管、瀕死的肌腱等），導致創麵組織不必要的損失，使得創麵進一步擴大。去除壞死組織不徹底的“不徹底”清創也是不（bú）可（kě）取的，判定組織無活力的標準是：切之不出血、 觸（chù）之軟如（rú）泥、夾之不收縮。

3.合理（lǐ）進（jìn）行致病原因的檢查、診（zhěn）斷和鑒別診斷

針對不同的致病因素，給予慢（màn）性難愈（yù）性創麵有（yǒu）針對性的診治：（1）多數（shù）慢性難愈性創麵合並細菌感染，且易形成生物膜，使創麵（miàn）長時間（jiān）停留在炎症階段，加之細（xì）菌的大（dà）量繁殖及其分泌的毒性因子，阻滯（zhì）愈合進程。臨床上尚無判斷創麵是否已經形成生物膜的金標準，有效的方法主要是分子生物學技術。（2）壓瘡最常（cháng）見發病部位為足跟（gēn）和骶尾部。①坐骨等倒（dǎo）圓錐形部位受壓集中、局部壓強大，骨突麵（miàn）易出現充血及破損，形成壓瘡。②反複搬動或床單皺褶或有渣屑等原因造（zào）成（chéng）的皮膚摩擦力變化，易造成壓瘡。③其他原因，如大小（xiǎo）便失禁、出汗、創（chuàng）麵滲液（yè）等所致過度潮濕（shī）的皮（pí）膚環（huán）境；活動受限的患者（如脊髓損（sǔn）傷、年老體弱、骨折或（huò）外（wài）科手術製動等（děng）患者）、全身營（yíng）養狀況差、局部感覺缺失（shī）、各種因素導致的體溫升（shēng）高、老年患者、吸煙史（shǐ）和各種（zhǒng）因素導致（zhì）的患者（zhě）應激狀態等。（3）糖尿病的長期高血糖和代謝異常可導致糖尿病患者皮膚異常改（gǎi）變，即皮膚“微環境汙染”，而血管神經病變則是“微環（huán）境汙染”的病理結局。糖尿病（bìng）足是指糖尿病患者在局部神經異常和下肢遠端外周血管病（bìng）變（biàn）共同作用下形成的足部感染、潰（kuì）瘍和/或深層組織破壞。依據病因學可分為（wéi）血（xuè）管病（bìng）變、神經病變和血管神經（jīng）混合性病變3類。（4）下肢（zhī）靜脈淤血性潰瘍是由（yóu）靜脈高壓引起的，動脈缺血性潰（kuì）瘍（yáng）是由各種原因（yīn）造成下肢動脈血流阻塞而側支循環尚未建立導致的皮膚壞死（sǐ）性（xìng）潰瘍。下肢（zhī）血管疾病可以通過（guò）下肢血（xuè）管彩色多普勒超 聲檢查和（hé）動脈數（shù）字減（jiǎn）影血管造影等手段診斷。針對由神（shén）經病變引發的糖尿病合並下肢潰瘍，可以通過感覺定（dìng）量測定、肌電圖檢查或音叉振動感覺檢查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮膚潰瘍，主要根據患者的職業史（shǐ）、皮膚受照史和臨（lín）床表現（xiàn），進（jìn）行綜（zōng）合分（fèn）析做出診斷。

4.給予病因學治療

慢性難愈性創麵感染時，應行（háng）細菌培養，選用敏感抗感染藥物。針對已經形成的生物膜可以選擇進行徹底清創。在清創、抗感染以及增加全身和局部抵抗力的條件下，局部（bù）適（shì）當應用一（yī）些新型敷料，如含銀敷料等可能會有較大幫助。

壓瘡發生的核心的病因隻有 1個，即局（jú）部受到過長時間、過大壓力聯合作用（yòng）。在所有壓瘡治療方案中，減壓（yā）永（yǒng）遠排在第1位。

糖尿病等全身性疾病，應請相（xiàng）關科室醫（yī）師會診。由血管病變引起的應首先重建大血管通路（lù）以及微循環功能，創麵以姑（gū）息（xī）治療為主。通過（guò）評估確認局部恢複基本血液供應後再實施積極的創麵外科處理。

下肢靜脈性皮膚潰瘍在排除下肢動脈病變情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降低靜脈高壓或選擇手術治療。

5.發現合（hé）並症並預防不良轉歸（guī）

年齡因素、反複創麵（miàn）處理所致應激因素以及慢性創麵深（shēn）度、走行、分支、內容物、與周圍（wéi）組織器官的關係等因素等均會影響此類患者轉歸，需綜合防治。

6.合理及時選擇正確（què）的創麵（miàn）治療方法

慢性難愈性創麵的治療是（shì）綜合性的，包括創麵的保守換藥療法、全身營養狀態的調整和基礎疾病的治療、物理治療和高壓氧等輔助治療以及手術治療。

慢性難愈性創麵，若全身情況符合手術條件，則首選（xuǎn）手術治療。手術治療是消滅創麵的有效手段（duàn），不足（zú）是創傷大（dà）、風險高，特別是需要切（qiē）取自身組織進行創麵修複，由此產生的功能和外觀的損傷和缺陷（xiàn）應充分予以估計和權衡。

目（mù）前臨床（chuáng）采用的慢性難愈性創麵的保守治療手段主要包括（kuò）以高壓氧（yǎng）、超聲波、紅外線、激光、電刺激（jī）為代表的物理治療，負壓創麵治療技術，以FGF和 EGF為代表的生長因子療法，以京萬紅軟膏（主要成分包括（kuò）地榆、當歸、紫（zǐ）草等（děng））等為代表的傳（chuán）統中藥療法，以高分子合成敷料和人造生物（wù）敷料為代表（biǎo）的新型敷料，以富血（xuè）小板血漿、幹細胞和基因治（zhì）療的生物治療。 

按安全（quán）性、時相性、選擇性、有效（xiào）性原則處理創麵，體現病因學治療理念。在完成創麵床準（zhǔn）備後及時做出繼續保守治療或手術治療的（de）合（hé）理選擇。